私が行うクマの治療〜ハムラ法＋α・経結膜下脱脂術〜

目の下のクマやたるみの改善には、１つの治療法に固執せず、状態を的確に把握し、必要に応じてこれらを組み合わせた複合治療を行うことが重要と考えます。

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手術による治療

下まぶたのシワの原因は、前述のように脂肪の突出と靭帯部分の凹みのギャップです。

このため手術の大きな目的は２つです。
突出した脂肪を減らすことと、靭帯をはがし再びくっつかないように何かで穴埋めすることになります。

当院での手術

一般的な治療法

現在、日本で数多く行われているのは、皮膚を切開して、脂肪を切除して（捨てて）しまい、靭帯のある位置に腹部や鼡径部などの異なる部位から脂肪を採取して移植する手術を行うというものです。

しかし、脂肪を取るために腹部や鼡径部に新たなキズも作ってしまいますし、脂肪自体に傷あとが残ります。

さらにまぶたの皮膚を切開する方法では、かならず目のまわりの筋肉（眼輪筋）も切開する必要があり、これは目の周りの筋肉の麻痺や瘢痕の原因になり下まぶたが外にひっくり返ってしまう眼瞼外反症という状態になってしまう方がいらっしゃいます。

また脂肪を一度切除してしまうと血流がありませんので、その後の脂肪が生着して容量を保てるかどうかは分からず、運頼みになってしまうのです。

当院が行う手術法
「裏ハムラ法」のメリット

• 

  侵襲が少なく回復の早い

  当院の下まぶたのたるみへの手術は、米国式の出来るだけ皮膚を切開しない、侵襲が少なく回復の早い方法で行っています。

  主として行うのは下まぶたの裏のしろめ（結膜）を切開し、突出した脂肪を切除するのではなく、頬の骨の前面に移動する手術で、本邦では裏ハムラ法と言われています。

  裏ハムラ法であれば皮膚を切開しませんので外反症にはなりませんし、腹部に新しくキズを作る必要はありません。

• 

  脂肪の血流が保たれ
  脂肪が萎縮しない

  脂肪も切除せずに移動するので、脂肪の血流が保たれており脂肪が萎縮しないという大きなメリットがあります。

  もちろん皮膚のたるみの強い場合には、皮膚を切開切除する方法を組み合わせることもあります。

  さらに個々人の状態に合わせ、出血を抑える薬剤を使用し、脂肪の一部切除や、ヒアルロン酸注射を組み合わせて治療しています。

裏ハムラ法をもっと分かりやすく！

「結膜切開の後に突出した眼窩脂肪を頬の骨の前面に移動する」方法です。

• 

  靭帯を切除

  目の下にあるクマの原因となっている靭帯を切除します。

• 

  眼窩脂肪を移動させる

  その後、突出した眼窩脂肪を頬の骨の前方に移動すると段差がなくなります。

このようなアプローチでは、スペースが狭く視野を確保することが困難で、手術の難易度が高いため、このアプローチを行っている医療機関は非常に少ないのです。

当院は年間10,000件以上の眼形成手術(2023年1月から12月)を行っており、全国でも有数の手術件数を誇ります。

この豊富な経験と留学で得た知識から、そのような手術が難なく行えるようになったのです。

身体の負担の少ない治療をご希望の方は一度是非ご相談ください。

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安全で確かな医療をご提供

下まぶたのクマの原因

小さい子供にクマが無いことから分かるように、下まぶたのクマの原因は加齢に伴う「たるみ」です。

では、なぜ「たるみ」がクマの原因になるのでしょうか？

それを理解するには、加齢に伴う皮膚の変化と、その深部にある脂肪の変化、そして靭帯の存在を理解する必要があります。

• まぶたの皮膚

  まぶたの皮膚は、人体の中でペニスの包皮や鼠径部の皮膚と並んで最も薄いのです。

  コラーゲン（膠原線維）、エラスチン（弾性線維）とグリコサミノグリカン（ヒアルロン酸やコンドロイチン硫酸など）の量が少ないことがその理由です。

  ただ下まぶたは頬部と比較して皮膚が薄く、その奥にある筋肉も部位や厚みが異なるので、まぶたと頬の皮膚の色調は、そもそも異なっているのです。

• まぶたの脂肪（眼窩脂肪）

  下まぶたの深部にある眼窩脂肪は薄い線維状の膜に囲まれた３つの区画（fat pad）に分かれています。

  鼻側と中央の脂肪の間には下斜筋が、中央と耳側の脂肪の間にはarcuate expansionと呼ばれる弓状の線維が走っており、それぞれの眼窩脂肪の区画を分けています。

  3つの区画のうち最も内側の区画の脂肪は、色調が他の区画脂肪によりも白色調であり、それは脂肪の組成が異なるためであるとされています。

• 眼のまわりと頬の靭帯

  下まぶたに起こる様々な変化について考えるためには、下まぶたから頬部の支持構造を理解することが不可欠で、これにあたり、2つの重要な靭帯を知っておく必要があります。

①眼窩頬部靭帯
(orbitomalar ligament；OML)

眼瞼と頬の接合部は眼窩下縁のレベルにあり、眼窩頬部靭帯の位置と一致しています。

これは、眼窩下縁において骨と皮膚とをつなぐ構造になっています。この靭帯は後述するfestoonが発生する領域の上の境界線となる。

②頬部皮膚靭帯
(zygomaticocutaneous ligament；ZCL)

加齢による頬部の変化で斜め下に向かうのはmidcheek groove（通称；ゴルゴ線）と呼ばれる頬の中央のひだです。

この頬部の中央にある隔膜を、zygomaticocutaneous ligament（ZCL）と呼び、festoonが発生する領域の下の境界となっています。

眼窩頬部靭帯と頬部皮膚靭帯の位置

以上が下まぶたの治療に必要な解剖学的構造であり、
この構造を熟知していることが治療を行う際に重要です。

加齢に伴って起こる変化

a.眼窩脂肪の脱出
(orbital fat prolapsec)

加齢に伴い、下眼瞼のふくらみが増大します。
これは主として眼窩隔膜が弱くなり脂肪が脱出することによりますが、皮下脂肪や皮膚の菲薄化によって、より目立ちやすくなります。

眼窩脂肪脱出は特に上方視で目立ちやすくなります。

b.眼瞼浮腫(eyelid fluid)

まぶたの浮腫は、脂肪脱出と同じ部位に起こるため、脂肪脱出との違いをどう見分けるかが重要であるが、これらを鑑別するポイントを以下に示す。

眼瞼浮腫は起床時もしくは塩辛い食事の後に悪化するとされます。
しばしば紫色を示します。

c.下眼瞼の突出
(lower eyelid bulge)

上記の眼窩脂肪脱出や眼瞼浮腫によるふくらみによる下眼瞼の変化を指す。

d.Tear trough deformity

Tear troughとは、眼窩下縁内側のくぼみのことを指し、頬の下降、皮膚や皮下脂肪の菲薄化、同部位の筋肉の起始部の萎縮などがあるとより目立ちやすくなるといわれています5)。

Tear troughは少し外側にいくと、２つのくぼみに分かれ、前者はpalpebromalar groove、後者はnasojugal grooeと呼ばれる。

e.Midcheek groove

Zygomaticocutaneous ligamentによって形成される、palpebromalar groove(上述の前者)よりも下方に形成されるくぼみを指す。

f.皮膚の弾力性低下
(loss of skin elasticity)

皮膚の弾力性低下は、色と質感の変化をもたらしtear trough、festoonといった凹凸の変化をよりきわだたせる。

g.眼輪筋の突出
(orbicularis Prominence)

眼輪筋は、皮膚の弾力性低下と組み合わさって、動的および静的な細かいシワの形成に寄与する。

多くの患者は笑顔により強調される水平線あるいは斜め線を気にするが、これは欧米人よりもアジア人の患者においてより一般的とされる。

h.Malar moundもしくはfestoon

Malar moundは、先述のtear troughとその外側の凹みにより囲まれる三角形の部分を指す。また、この部分において皮膚や眼輪筋の弾力性が失われて垂れ下がった状態をfestoonと呼びます。

i.頬側浮腫（Malar edema）

眼窩下縁より下の、頬の隆起の上に溜まる液体のことです。眼瞼浮腫と同様に起床時や塩辛い食事の後に目立つ可能性があり、時にはわずかに青みがかった変色があるとされます。

Goldbergらは上記の項目のうち眼窩脂肪脱出、tear trough、皮膚の弾性低下、眼瞼浮腫、眼輪筋の突出、頬の膨らみの6項目がどれぐらい老化した印象に影響するかを調べ、tear troughと眼窩脂肪脱出、皮膚のたるみの３つがより重要であると結論付けています。

症例：80代女性

症例：70代男性

症例：70代女性

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クマの治療について

下眼瞼と頬部を構成する主な構造

下眼瞼・頬部の皮膚

眼瞼の皮膚は、人体の中でペニスの包皮や鼠径部皮膚と並んで最も薄いです。

その理由はコラーゲン（膠原線維）、エラスチン（弾性線維）とグリコサミノグリカン（ヒアルロン酸やコンドロイチン硫酸など）の量が少ないことによります。

皮膚の色は、ヘモグロビンとメラニンの量に加えて、皮膚の性質により影響を受けます。

下眼瞼は頬部と比較して皮膚が薄く、かつ深部に存在する眼輪筋も部位や厚みが異なるため、両者で色調が異なることは許容される必要があります。

瞼板と支持組織
(tarsal plates and surrounding structure)

瞼板は細長い長方形の組織です。下眼瞼瞼板の縦幅は約4mmで、上眼瞼の10mmに比べて小さく、厚さは平均1.36mmです。

下眼瞼の瞼板下縁には下眼瞼牽引筋の腱膜が付着しています。

瞼板の外側はlateral canthal bandによって頬骨に、内側は内眼角腱(medeial canthal tendon)によって上顎骨および涙骨に付着しています。

内眼角腱は、「内眼瞼靭帯(medial palpebral ligament)」と呼ばれることもありますが、骨と骨を結びつける組織ではないため、「腱」が名称として正しいと思われます。

瞼板内部にはマイボーム腺として知られる皮膚腺が垂直に存在します。

上眼瞼には30から40個、下眼瞼には20から30個のマイボーム腺があり、分泌物は涙液層の表皮を覆うことにより涙の蒸発を防ぎ、眼表面の湿潤を保っています。

外眼角は通常、内眼角より1~2mm高い位置に存在しています。

下眼瞼牽引筋群
(lower eyelidretractors;LERs)

ホルネル症候群ではこの筋が弛緩することにより下眼瞼が上方に偏位する”reverse ptosis”という状態となります。

下眼瞼牽引筋群はLockwood靭帯を介して下直筋と連動している。

下方視をする、すなわち下直筋が収縮すると、同時に下眼瞼も下方に動くのはそのためです。

また、下眼瞼牽引筋群には下眼瞼瞼板の向きを安定させる役割があり、加齢に伴う下眼瞼牽引筋群の弛緩は退行性眼瞼内反症の原因の１つです。

眼窩脂肪(orbital fat)

眼窩脂肪は外眼筋付着部よりも前方の脂肪と後方の脂肪に分類され、それぞれは隣接しているものの連続しておらず別の構造となっています。

眼窩脂肪は外眼筋や眼球の支持組織群（pulleyと呼ばれる）と接しており、眼球運動の摩擦を軽減しています。
また外傷時には眼球へのダメージを避けるクッションとして機能します。

下眼瞼の眼窩脂肪は眼窩隔膜と一体となった薄い線維状の鞘に囲まれていますが、３つの区画(fat pad)に分かれています。

鼻側と中央の脂肪の間には下斜筋が、中央と耳側の脂肪の間にはarcuate expansionと呼ばれる弓状の線維が走っており、手術の際の目印となります。

３つの区画のうち最も内側の脂肪は、色調が他の区画脂肪よりも白色調であり、それは脂肪の組成が異なるためであるとされています。

眼輪筋下脂肪(sub-orbicularis oculifat;SOOF)

上顎及び頬骨の骨膜を覆う輪筋の深部には、眼輪筋下脂肪(SOOF)と呼ばれる平面的な脂肪の層があります。

この脂肪は、眉の深部に位置する上眼瞼の眼輪筋後部脂肪(retro-orbicularis oculi fat;ROOF)に類似しています。

SOOFは横48mm×縦27mmのホッケースティックの先端のような形状をしており、その上下端は後述する２つの靭帯によって分割されています。

眼輪筋
(orbicularis oculi muscle;OOM)

眼窩部（orbital part OOM）

内眼角腱と眼窩内側縁から起始し、外眼角を取り巻くように走行します。

眼窩部眼輪筋は随意的な閉瞼時に機能するものであり筋体はより厚く、赤みがかった色になっています。

この部分の上部の一部線維は前頭筋および皺鼻筋と交叉しています。

眼瞼部（palpebral part OOM）

内眼角腱から起始し、同心円状の曲線を形成しながら外眼角を取り巻くように走行しています。

主に自然瞬目を担っているとされ、眼窩部と比較して薄く蒼白です。

眼窩部眼輪筋にはpretarsal portion,、preseptal portion、ciliary portion が含まれます。

ciliariy portionはリオラン筋ともいわれるものでマイボーム線の周囲に分布し瞬目の調整を担っているとされています。

涙嚢部（lacrimal part OOM）

ホルネル筋とも呼ばれます。
幅約6mm、長さ12mmの小さな細い筋肉であり、後涙嚢稜の後方の眼窩面から起始し、涙嚢の内後方と接するように走行、上下眼瞼の内側端より眼輪筋眼瞼部のpretarsal portionに合します。

また、瞼板に近い部分においては涙器の一部である涙小管が内部を走行しており、眼輪筋涙嚢部の収縮・弛緩により、涙小管および涙嚢が交互に圧迫され、涙液が効率よく鼻腔へ排出されます。

眼窩周囲と頬部の靭帯
(periorbital ligaments)

眼窩頬部靭帯
（orbicularis retaining ligament;ORLもしくはorbitomalar ligament;OML）

眼窩と頬の接合部は眼窩縁のレベルにあり、orbitomalar ligament(OML)の位置と一致しています。

OMLは、眼窩下縁において眼窩骨膜と皮膚をつなぐ構造であり、眼輪筋を貫通し、神秘に停止します。

OMLは、眼窩内側の上唇挙筋上方の眼窩縁と、眼窩外側のlateral orbital thickeningといわれる骨前面の結合織の肥厚している部分において特に強くなっています。

OMLの幅は中央で最大となり約10~14mm程度とされており、OMLは後述のfestoonが発生する領域の上の境界線となります。

頬部皮膚靭帯（zygomaticocutaneous ligament;ZCL）

加齢による頬部の変化の下の境界線は、midcheek groove（通称ゴルゴ線）と呼ばれる頬の中央のひだです。

このひだの位置は、外側眼角の2,5~3cm下にある頬の中隔構造（malar septum）の位置と一致しており、この薄い不透過性膜は、OML同様に骨膜から真皮にかけての組織を貫通しています。

この中角膜はSOOFを上下で分割し上SOOFと下SOOFの両方を作り、眼輪筋を貫通して採取的に頬部真皮に停止します。

この頬部の中央にある隔膜をzygomaticocutaneous ligament(ZCL)と呼びます。

頬部前面の空間は上縁が上記のOMLで下縁がZCLであるとしました。

ZCLはfestoonが発生する領域の下の境界であり、このことは治療を考えるうえで非常に重要です。

以上下眼瞼・眼窩・頬部全体に関わる治療に必要な解剖学的構造です。
次に加齢に伴って起こる変化について解説します。

加齢に伴う変化

眼窩脂肪脱出
（orbital fat prolapse）

眼瞼浮腫（eyelid fluid）

眼瞼内の浮腫は、眼窩脂肪脱出と同じ部位に起こるため、眼窩脂肪脱出との違いをどう見分けるかが重要です。

これらを鑑別するポイントを以下に示します。

眼瞼浮腫は起床時もしくは塩辛い食事の後に悪化するとされています。

OMLよりも下方にはいどうせず、しばしば紫色調を示します。

上方視もしくは下方視では目立たないことが脂肪脱出とは異なります。

脱出した脂肪には３つの区画を認めますが、眼瞼浮腫ではそれらの構造を表出しません。

下眼瞼の突出
（lower eyelid bulge）

上記の眼窩脂肪脱出や眼瞼浮腫を起因としたふくらみによる下眼瞼の変化を指します。

tear trough deformity

tear trough とは、眼窩下縁内側のくぼみのことを指します。
trough とは谷やくぼみといった意味です。

tear troughは、頬の下降、OML上の皮膚や皮下脂肪の菲薄化、同部位の眼輪筋と上唇挙筋の起始部の萎縮、上顎骨の形成不全などがあるとより目立ちやすくなります。

tear troughは少し外側にいくと。OMLに一致するくぼみと、zygomaticoctaneous ligamentに一致するくぼみに分かれます。

前者はpalpebromalar groove、後者はnasojugal grooveと呼ばれます。

midcheek groove

zygomaticocutaneous ligamentによって形成されます。
palpebromalar grooveよりも下方に形成されるくぼみを指します。

皮膚の弾力性低下
（loss of skinelasticity）

皮膚の弾力性低下とは、色の質感の変化をもたらしtear trough、festoonといった凹凸の変化をよりきわだたせます。

眼輪筋の突出
（orbicularis prominence）

眼輪筋は、皮膚の弾力性低下と組み合わさって、動的および静的な細かいシワの形成に寄与します。多くの患者は笑顔により強調される水平線あるいは斜め線を気にしますが、これは欧米人よりもアジア人の患者においてより一般的とされます。

malar moundもしくはfestoon

頬側浮腫(malar edema)

眼窩下縁のOMLレベルより下の、頬側隆起の上に留まる液体のこと、眼瞼浮腫と同様に起床時や塩辛い食事の後に目立つ可能性があり、時にはわずかに青みがかった変色があります。

Goldbergらは上記の項目のうち眼窩脂肪脱出、tear trough、皮膚の弾性低下、眼瞼浮腫、眼輪筋の突出、頬の膨らみの６項目がどれぐらい老化した印象に影響するのかを調べ、tear troughと眼窩脂肪脱出、皮膚のたるみの３つがより重要であると結論づけています。

治療を行ううえで、参考にしていただきたいです。

以上がクマの治療に必要な解剖の知識です。本稿が読者様の先生方の理解の一助になれば幸いです。実際の治療法については他稿を参照してください。